Artikel-Schlagworte: „Vertragsarztrecht“

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 10.12.2008 (Aktenzeichen B 6 KA 37/07 R) eine Entscheidung zu Abrechnung von Leistungen bei gesetzlich Versicherten durch Dritte gefällt, die enorme Reichweite hat und an vielen Punkten die Notwendigkeit zur Änderung der bisherigen Verfahrensweise in der Praxis erforderlich werden lässt.

Der Fall:

Ein Krankenhausträger hatte ambulante Notfallbehandlungen erbracht. Die Abrechnung musste gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung erfolgen. Die erforderlichen Patienten- und Leistungsdaten wurden an eine privatärztliche Abrechnungsstelle weitergeleitet. Diese Einrichtung übernahm für das Krankenhaus die Abrechnung. Die Patienten hatten jeweils vor der Behandlung eine Erklärung unterschrieben, die das Einverständnis zur Verarbeitung dieser Daten durch die privatärztliche Abrechnungsstelle enthielt. Diese Erklärung war  jederzeit widerruflich. Das Krankenhaus selbst besaß infolge dieses “Outsourcings” kein geeignetes Personal für die Durchführung dieser Abrechnungen. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung lehnte im Jahr 2005 die weitere Vergütung für die hier beschriebene Abrechnungsweise für Notfallbehandlungen ab. Infolge einer gerichtlichen einstweiligen Anordnung wurde die KV jedoch verpflichtet, bis zur rechtskräftigen Entscheidung des Rechtsstreits solche Abrechnungen weiter zu honorieren.

Die Entscheidung:

Die Vorinstanzen hatten jeweils die Rechtsauffassung des Krankenhauses bestätigt und der Klage auf weitere Vergütung der auf diese Weise erstellten Rechnungen stattgegeben. Das BSG stellte sich dem entgegen und wieß die Klage ab. Bisher sind lediglich Pressemitteilungen verfügbar, so dass eine Auswertung und Bewertung der im Urteil enthaltenen Argumente  nicht möglich ist. Die bisher veröffentlichten Meldungen enthalten lediglich den Hinweis, dass nach den Bestimmungen der gesetzlichen Krankenversicherung eine Weitergabe der Patientendaten unzulässig sei. Dies gelte nach der Rechtsauffassung des BSG auch dann, wenn die Patienten in die Weitergabe ihrer Daten eingewilligt haben.

Ausblick:

Dem Gericht war bewusst, dass mit dieser Entscheidung die Abrechnungsmodalitäten in einer Vielzahl von Fällen geändert werden müssen. Das Gericht erklärte deshalb, dass eine Umsetzung der Aussagen des Urteils erst zum 30.06.2008 zu erfolgen habe. Bis zu diesem Zeitpunkt hätten die KVen die bisherige Verfahrensweise noch zu akzeptieren.

Bereits jetzt sollte jeder Leistungserbringer genau prüfen, ob er von der Reichweite dieser Entscheidung betroffen ist. Eine rechtzeitige  rechtliche Überprüfung der Zulässigkeit der eigenen Abrechnungsweise ist deshalb dringend zu empfehlen.

Noch Anfang des Jahres bestand die Hoffnung, die Altersgrenze von 68 Jahren im Vertragsarztrecht könnte durch europäische Gerichte oder das Bundessozialgericht gekippt werden. Nachdem diese Gerichte die geltende Regelung bestätigten, wurde klar, dass auf Grund des zunehmenden Ärztemangels eine politische Lösung gefunden werden muss.

Jetzt steht fest, dass die Aufhebung der Altersgrenze für Vertragsärzte mit Wirkung zum 01.10.2008 in Kraft getreten ist. Dies bedeutet, dass ab diesem Zeitpunkt keine Altersgrenzen mehr bestehen.

Darüber hinaus gibt es eine Übergangsvorschrift für Ärzte, die zwischen dem 1. Januar und dem 30. September 2008 ihre Praxistätigkeit auf Basis der bisherigen Rechtslage aufgegeben haben. Sofern diese Ärzte bisher keinen Nachfolger gefunden haben, kann gegenüber dem Zulassungsausschuss die Erklärung abgegeben werden, dass die Tätigkeit als Vertragsarzt wieder aufgenommen wird. Für diese Erklärung ist eine Frist bis zum 31. März 2009 vorgesehen.

Für die Ärzte, die nicht rechtzeitig die eigene Praxisabgabe vorbereitet haben oder für die Facharztbereiche und Regionen, in denen sich eine Nachbesetzung schwierig gestaltet ist somit eine neue Option geschaffen worden, die Patientenversorgung aufrecht zu erhalten.

Immer wieder ist im Moment von Regressen gegen Ärzte wegen angeblich unwirtschaftlicher Verordnungspraxis von Arznei- und Hilfsmitteln zu lesen. Die Folgen können für den einzelnen Arzt existenzbedrohend sein.

Wie sorgfältig die Verteidigung gegen Regressbescheide geplant und geführt werden muss, beschreibt einmal mehr eine aktuelle Entscheidung des Bundessozialgerichts (Az.: B 6 KA 57/07 R u. a.).

In diesem Verfahren hatten die Ärzte versucht, pauschal die Richtigkeit der Berechnungsgrundlagen der Regreßbescheide zu bestreiten. Die Prüfgremien hatten zur Auswertung die erweiterten elektronischen Arzneimitteldateien herangezogen. Diese elektronischen Dateien enthielten alle verschriebenen Rezepte.

Das Gericht erklärte, dass die Ärzte ganz konkrete Zweifel an der Richtigkeit erheben und belegen müssen. Die pauschale Nennung von Zweifel erfüllt diese Erfordernisse nicht.

Praxistipp:

Wenn ein Regress droht, nehmen Sie fachliche Hilfe in Anspruch. Das Urteil des BSG zeigt, dass es wie so oft auf die Art und Weise der Beanstandung und auf die Prüfung einzelner Details ankommt. Erfahrene Berater und Rechtsanwälte sind in der Lage, die Verteidigungsstrategie entsprechend zu gestalten.