Die Vier- Wochen- Frist für die Übermittlung der Regelleistungsvolumen, steht nicht im Belieben der kassenärztlichen Vereinigungen. Spätestens vier Wochen vor Quartalsbeginn müssen die Bescheide (bzw. Mitteilungen) dem Arzt bekannt gegeben sein. Erfolgt die Zuweisung an den niedergelassenen Arzt zu spät, gilt das bisherige RLV vorläufig fort.

Im konkreten Fall bekam eine radiologische Gemeinschaftspraxis für das dritte Quartal 2010 eine verspätet erlassene RLV- Zuweisung. Aufgrund der tatsächlichen Fallzahlen im dritten Quartal 2009 betrug diese rund 28 000€. Die Ärzte verlangten dagegen ein RLV in Höhe des Fachgruppendurchschnitts, mindestens jedoch den gleichen Betrag wie für das zweite Quartal 2010. Die Ärzte und die KV schlossen darüber einen Vergleich von 54 000€.

Praxistipp:

Lassen Sie Ihre RLV-Mitteilung rechtlich überprüfen. Nicht nur die hier beschriebenen Probleme bei der ggf. verspäteten Mitteilung der Regelleistungsvolumen, sondern eine Vielzahl anderer Themen lassen sich so rechtzeitig klären. Auch kann so ermittelt werden, ob ein weiteren Vorgehen überhaupt sinnvoll ist.

Ein kleiner Hoffnungsschimmer ist die Entscheidung des SG Marburg vom 06.08.2009 (Az.: S 11 KA 430/09).

Der Fall:

Antragsteller war eine radiologische Gemeinschaftspraxis. Im Jahr 2008, welches die Berechnungsgrundlage für die ersten RLV war, lagen die Umsätze der Praxis im unterdurchschnittlichen Bereich.

Gegen die festgesetzten niedrigen Regelleistungsvolumen wandten sich die Radiologen auch mit einem Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz, über den das Sozialgericht Marburg hier zu entscheiden hatte.

Die Entscheidung:

Das Gericht gab dem Antrag statt und stellte folgende Leitsätze  auf:

1. Der Honorarvertrag 2009, abgeschlossen von den Partnern der Gesamtverträge, ist im Hinblick auf die Zuweisung von Regelleistungsvolumina für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen lückenhaft.
2. Die entstandene Lücke ist durch die vom BSG entwickelten Grundsätze über Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen auszufüllen.
3. Solange der Honorarvertrag 2009 keine spezifischen Regelungen für das Wachstum unterdurchschnittlich abrechnender Praxen enthält, sind diesen Praxen nach den allgemeinen Grundsätzen Regelleistungsvolumina in Höhe des Durchschnitts der Fachgruppe zuzubilligen.

Im entschiedenen Fall gelangte das Gericht zu der Überzeugung, dass die Antragsteller zur Gruppe der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen gehörte, weil sie in den Referenzquartalen nur ganz geringe Fallzahlen hatte, die weit weniger als ein Drittel des Fachgruppendurchschnitts betrugen.

Unter Berücksichtigung der einschlägigen Rechtsprechung des BSG erklärte das Gericht, dass es solchen Praxen möglich sein muss, wenigstens den durchschnittlichen Umsatz der jeweiligen Arztgruppe zu erreichen. Die Zementierung eines niedrigen Honorarvolumens sei offensichtlich rechtswidrig, gerade weil der Honorarvertrag hierzu keine Regelungen vorsah.

Praxistipp:

Bewahren Sie sich die Möglichkeit, Ihr RLV überprüfen zu lassen. Achten Sie darauf rechtzeitig Antrag auf Neufestsetzung des RLV oder Widerspruch einzulegen, damit keine Rechtskraft entsteht. Nehmen Sie fachliche Hilfe in Anspruch, um die Erfolgsaussichten des weiteren Vorgehens zu klären. So können Sie auch, wie im hier vorgestellten Fall die Möglichkeiten des Eilrechtsschutzes optimal nutzen.

Speziell in Sachsen sind die Mitteilungen zu den RLV erst Ende März 2009 erfolgt. Kurz zuvor erhielten die betreffenden Ärzte Post von Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Darin wurde mitgeteilt, dass die RLV zwar nicht, wie vom Gesetz vorgeschrieben 4 Wochen vor Beginn des Quartals übersandt werden können, dies aber ohne rechtliche Folgen sei. Zudem wurde in Aussicht gestellt, dass entsprechende Widersprüche abschlägig verbeschieden werden, da eben keine Rechtsverletzung vorliege.

Hintergründe:

Gemäß § 87b Abs. 5 SGB V ist die KV verpflichtet, die Zuweisung der RLV spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des Regelleistungsvolumens mitzuteilen.

Die KV Sachsen vertritt ebenso wie die Rechtsabteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) die Rechtsauffassung, dass es sich bei dieser Frist um eine reine Ordnungsbestimmung handelt, die keine Rechtsfolgen auslöst.

Dieser Auffassung ist aus folgenden Gründen unzutreffend.

In § 87b Abs. 5 SGB V steht explizit, dass bei einer nicht rechtzeitigen Mitteilung der RLV vor Beginn des Geltungszeitraums das bisherige dem Arzt oder der Arztpraxis zugewiesene Regelleistungsvolumen vorläufig fortgilt. Zu den Rechtsfolgen bestimmt das Gesetz, dass Zahlungsansprüche, die aus einem zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesenen höheren Regelleistungsvolumen resultieren, rückwirkend zu erfüllen sind. Daraus lässt sich im Umkehrschluss aber auch entnehmen, dass bei einer verspäteten Mitteilung Zahlungsansprüche aus dem weiterhin geltenden höheren RLV zu erfüllen sind.

Ein weiteres Argument ergibt sich aus der Zusammenschau aller rechtlichen Regelungen zur vertragsärztlichen Versorgung. Im System der vertragsärztlichen Versorgung treffen die Beteiligten umfangreiche Rechte und Pflichten. Gerade die Pflichten der Vertragsärzte werden peinlich genau überwacht und von den Vertragsärzten auch eingehalten, um Rechtsnachteile durch Verspätungen etc. zu vermeiden. Die gleichen Maßstäbe gelten auch für die übrigen Beteiligten in diesem System und damit insbesondere auch für die KVen. Vor diesem Hintergrund handelt es sich nicht nur um bloße Ordnungsvorschriften, sondern eben gerade um Fristen, bei deren Versäumung Rechtsfolgen entstehen, die das SGB V selbst benennt.
Was tun?

Lassen Sie Ihre RLV-Mitteilung rechtlich überprüfen. Beachten Sie die 4-Wochenfrist ab Zustellung dieses Bescheides. Innerhalb dieser Frist kann und sollte individuell geprüft werden, ob die Einlegung eines Widerspruchs geboten ist.