Der Fall:

In dem zu entscheidenden Revisionsverfahren macht die Klägerin als Erbin ihres zwischenzeitlich verstorbenen Vaters Schadensersatzansprüche wegen eines groben ärztlichen Behandlungsfehlers geltend. Ihr Vater sei nach einem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) von der behandelnden Ärztin fehlerhaft behandelt worden, weil keine sofortige Fibrinolysetherapie (medikamentöse Auflösung von Blutgerinnseln) durchgeführt worden sei. Wäre eine solche sogleich nach der Einlieferung in das Krankenhaus und nicht erst Stunden später realisiert worden, wäre das thrombotisch verschlossene Infarktgefäß wieder eröffnet und das Herzmuskelgewebe vor irreversiblen Schädigungen bewahrt worden.

Die Entscheidungen der ersten und zweiten Instanz:

Sowohl in erster Instanz als auch im anschließenden Berufungsverfahren blieb die Schadensersatzklage der Klägerin erfolglos. Das Berufungsgericht stellte zwar fest, dass der behandelnden Ärztin ein vorwerfbarer Behandlungsfehler unterlaufen sei, weil die Durchführung einer sofortigen Fibrinolyse nach der Einlieferung “zwingend indiziert” gewesen sei. Allerdings habe der behandelnden Ärztin das aus objektiver ärztlicher Sicht eindeutig fehlerhafte Vorgehen aus deren subjektiver Sicht noch nicht als nicht mehr verständlich erscheinen müssen, da sie zumindest ein Behandlungskonzept verfolgt habe, welches auf einer Fehleinschätzung hinsichtlich der – tatsächlich nicht anzunehmenden – spontanen Wiedereröffnung der verschlossenen Gefäße einerseits und der Risiken einer Fibrinolyse andererseits beruht habe. Ein solches Vorgehen sei aber noch nicht als grober Behandlungsfehler zu werten. Die Beweislast für die notwendige Kausalität des Behandlungsfehlers für die behaupteten Beeinträchtigungen des Vaters liege daher bei der insoweit beweisfällig gebliebenen Klägerin, da sich nicht positiv feststellen lasse, dass die unterlassene Therapie einen günstigeren Therapieverlauf bewirkt hätte.

Die Entscheidung des BGH:

Die gegen das Berufungsurteil erfolgreich eingelegte Revision der Klägerin nahm der Bundesgerichtshof zum Anlass, die rechtlichen Anforderungen an das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers abermals deutlich herauszustellen:

Nach der gefestigten höchstrichterlichen Rechtsprechung ist ein Behandlungsfehler nur dann als grob zu bewerten, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (so bereits BGHZ 159, 48, 53; BGHZ 172, 1 Rn. 25; BGH, VersR 2009, 1267 Rn. 15; VersR 2010, 72 Rn. 6). Aufgrund dieses verobjektivierten Maßstabs darf bei der Bewertung des Gewichts des ärztlichen Fehlverhaltens die konkret subjektive Vorwerfbarkeit nicht beachtlich sein. Denn die Annahme einer Beweislastumkehr nach einem groben Behandlungsfehler ist keine Sanktion für ein besonders schweres Arztverschulden, sondern knüpft daran an, dass die Aufklärung des Behandlungsgeschehens wegen des Gewichts des Behandlungsfehlers und seiner Bedeutung für die Behandlung in besonderer Weise erschwert worden ist, so dass der Arzt nach Treu und Glauben dem Patienten den Kausalitätsbeweis nicht zumuten kann. Erforderlich aber auch genügend ist deshalb ein Fehlverhalten, das nicht aus subjektiven, in der Person des handelnden Arztes liegenden Gründen, sondern aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint (BGH, VersR 1992, 238, 239 mwN).

Auf dieser Grundlage hatte der Bundesgerichtshof das angefochtene Urteil aufzuheben und an das Berufungsgericht zurückzuverweisen, da dieses bei der Bewertung des Gewichts des ärztlichen Fehlverhaltens maßgeblich auf den Grad der subjektiven Vorwerfbarkeit abgestellt hat.

Praxistipp:

Sorgfältige ärztliche Arbeit ist und bleibt natürlich die oberste Pflicht. Aber auch eine ordnungsgemäße Aufklärung über das ärztliche Tun und die sich ergebenden Behandlungsalternativen sind in vielen Fällen streitentscheidend. Wenn dann der Arzt Befunderhebungen und den Behandlungsverlauf exakt dokumentiert, kann er Beanstandungen und gerichtlichen Beweislastsituationen gut gerüstet begegnen.

Bezüglich der Herausgabe an Patienten  ist seit langem geklärt, dass diese ein Einsichtsrecht haben, solange es sich nicht um psychiatrische Dokumentationen handelt, die dem Patienten schaden können.

Doch wie sieht es aus, wenn eine Krankenkasse die Krankenakten verlangt. Diese Frage war Gegenstand einer Verhandlung vor dem Bundessozialgericht in Kassel (Az.: B 3 KR 16/09 R).

Im Fall ging es um ein Krankenhaus, dass die Unterlagen für die Behandlung einer 75 Jahre alten Frau herausgeben sollte, die nach mehreren Hüftgelenk-Operationen gestorben war. Laut Entlassungsbericht gab es aber während der Operationen Komplikationen, die zur Vermutung eines Behandlungsfehlers führten. Das Krankenhaus verweigerte die Herausgabe unter Hinweis auf die ärztliche Schweigepflicht.

In der mündlichen Verhandlung deutete das Gericht an, dass es bei einer Arzthaftungsklage eines Patienten einen zivilrechtlichen Behandlungsvertrag gebe, der als Nebenpflicht die Herausgabe der Patientenakte beinhalte. Zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhaus bestehe jedoch ein öffentlich-rechtliches Verhältnis, dass diese Ansprüche nicht beinhaltet. Den Krankenkassen steht die Möglichkeit offen, den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung zu beauftragen. Diesem gegenüber sind auch die Behandler zur Auskunft verpflichtet, ob die Krankenversicherung Leistungen bezahlt hat, die erst durch Behandlungsfehler notwendig wurden. Einen eigenen Auskunftsanspruch hat die Krankenkasse aber nicht.

Wird infolge des Behandlungsfehlers eine Nachbehandlung bei einem anderen Arzt notwendig, sind diese Kosten allgemein ersatzfähig. Doch die Tücke liegt wie so oft im Detail.

Das OLG Naumburg hat mit Urteil vom 25.06.2009 (1 U 27/09) entschieden, dass der Patient nicht nur nachweisen muss, welche Kosten durch die Nachbehandlung entstehen. Vielmehr muss die Behandlung auch tatsächlich durchgeführt worden sein, weil nur so dem Patienten ein ersatzfähiger Vermögensschaden entstanden ist. Gleiches gilt für die  Kosten, die der Patient für ein Privatgutachten oder einen Kostenvoranschlag aufwendet. Auch hier muss nach Ansicht der Naumburger Richter vom Patienten eine konkrete Behandlungsabsicht nachgewiesen werden.

Praxistipp:

Achten Sie im Falle einer Inanspruchnahme durch Patienten genau darauf, welche Kosten dieser behauptet und ersetzt bekommen will. Selbst wenn der Patient erklärt, dass er aus Geldmangel die Behandlung noch nicht begonnen hat, führt dies nicht zu einer anderen rechtlichen Beurteilung. Eine fachlich versierte Beratung schützt hier bei unliebsamen Überraschungen.

Der Fall:

Ein Arzt sollte bei einem Patienten eine Schönheitsoperation (ambulante Fettabsaugung) durchführen. Vor dem Eingriff, am gleichen Tag, hatte der Arzt seinem Patienten eine schriftliche Einwilligungserklärung mit der Bitte um Unterschrift vorgelegt, in der verschiedene Komplikationsmöglichkeiten genannt wurden. Nicht genannt waren mögliche Durchblutungsstörungen oder Hautnekrosen.

Nach der Fettabsaugung färbte sich dann die Bauchdecke des Patienten teilweise dunkel und der Patient wurde vier Wochen lang stationär behandelt und dabei viermal operiert.

Die Entscheidung des Gerichts:

Das Gericht erteilte dem Arzt einen Verweis, verbunden mit einer Geldbuße von 10.000,- Euro. Der Arzt habe schuldhaft seine Berufspflichten verletzt. Gerade bei Schönheitsoperationen habe die Aufklärung „besonders umfassend und sorgfältig“ zu erfolgen und „das Für und Wider der kosmetischen Operation mit allen Konsequenzen und Risiken” müsse “hinreichend drastisch und schonungslos” dargestellt werden. Zudem habe der Arzt seiner Verpflichtung zur Protokollierung der Operation und der Nachsorge nicht ausreichend entsprochen.

Fazit:

Nicht oft genug muss betont werden, wie wichtig die Aufklärungspflicht ist. Je weniger der Eingriff medizinisch indiziert ist, umso höher ist die Pflicht des Arztes, dem Patienten die Risiken und Folgen des Eingriffs deutlich vor Augen zu führen. Unterlässt der Arzt diese Pflicht, haftet er nicht nur zivilrechtlich für Schadensersatz und Schmerzensgeld und ggf. strafrechtlich wegen fahrlässiger Körperverletzung, sondern er handelt auch berufswidrig und muss bei wiederholter Verfehlung um seine Approbation fürchten.

Regelmäßige Fortbildung zu Aufklärungspflichten kann dazu beitragen, dass ein besseres Problembewusstsein und bessere Kenntnisse erworden werden, um den mehr und mehr ausufernden Anforderungen an diese ärztliche Pflicht, gerecht zu werden.

In einer Entscheidung vom 14.11.2007 hat das Oberlandesgericht Oldenburg (Az.: 5 U 61/07) recht anschaulich dargestellt, welche Hinweispflichten bestehen.

Der Fall:

Eine Patientin verlangte eine zahnprothetische Behandlung. Von der gesetzlichen Krankenversicherung ist nur eine Modellgussprothese erstattungsfähig gewesen. Die verbliebenen Zähne waren aber so ungünstig angeordnet, dass eine dauerhaft belastbare Versorgung nicht bzw. nur schwer möglich war.

Nach einer fast 7jährigen Behandlung wechselte die Patientin den Zahnarzt. Dort wurde ihr, nach ihrer Meinung erstmalig, eine Teleskopprothese angeboten, die allerdings zuzahlungspflichtig war. Die Patientin meinte, der Zahnarzt hätte ihr diese Alternative vorschlagen müssen. Da er dies nicht getan habe, sei er zur Zahlung eines Schmerzensgeldes verpflichtet.

Die Entscheidung:

Das Gericht erklärte, dass der Zahnarzt den Patienten über die Vor- und Nachteile verschiedener Behandlungsmethoden und die damit verbundenen Kosten aufzuklären hat. Zwar obliegt dem Zahnarzt selbst die Wahl der Behandlungsmethode. Stehen aber gleichwertige Alternativen zur Verfügung, die zu unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten, der Patient also eine echte Wahlmöglichkeit hat, so obliegt es der Wahl des mündigen Patienten, welche Versorgung er sich leisten kann oder will.

Die besondere Brisanz des Falles lag darin, dass der Zahnarzt die Patientin über die Möglichkeit einer Teleskopprothese aufgeklärt hat, diese eine solche Behandlung wegen der notwendigen Zuzahlung abgelehnt hatte. Dieser Umstand konnte nur durch die Zeugenaussage einer ehemaligen Helferin bewiesen werden, so dass das Gericht die Klage der Patientin abwies.

Praxistipp:

Sowohl aus wirtschaftlichen als auch aus haftungsrechtlichen Gesichtspunkten sind dem Patienten auch die Behandlungsalternativen darzustellen, die eine Zuzahlung des Patienten verlangen. Weiterhin zeigt dieser Fall einmal mehr, wie wichtig es ist, den Inhalt der mit dem Patienten geführten Gespräche zu dokumentieren, um später nachweisen zu können, das auf bestimmte Tatsachen sehr wohl hingewiesen wurde, auch wenn der Patient dies bestreitet.