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Im Ergebnis bevorzugt der junge Zahnarzt die Übernahme einer Praxis im direkten Vergleich zur eigenen Neugründung.

Meine eigenen Erfahrungen bestätigen diesen Trend auch wenn Sie dies nicht ungeprüft in eigene Überlegungen zur Praxisgründung übernehmen sollten. Wie so oft gilt es, alle Aspekte des konkreten Falles zu beleuchten, um herauszufinden, ob eine Praxisübernahme oder Neugründung der bessere Weg ist.

Positiv ist dieses Ergebnis für Praxisabgeber, gibt es doch immer wieder die Sorge, dass Praxen nach Wegfall der Bedarfsplanung unverkäuflich seien.

Unter dem Thema “Ärzte im Zukunftsmarkt Gesundheit 2009″ wurde zusammen mit
der GGMA Gesellschaft für Gesundheitsmarktanalyse mbH eine Studie zu Themen wie Marketing, Nutzung von Bewertungsportalen, Zusammensetzung der Praxiseinnahmen etc. durchgeführt.

Die Ergebnisse finden Sie hier.

Was steckt dahinter? Was sind die Beweggründe? Welche Wege sind möglich? Ich möchte versuchen, einen Überblick über den aktuellen Stand der Diskussion zu geben.

1. Ausgangslage

In keinem Land gibt es so starre Sektorengrenzen, eine so strikte Trennung von ambulanter und stationärer ärztlicher Behandlung wie in Deutschland. Das die anfangs gut gemeinten Ziele eine sinnvolle Patientenversorgung behindern, stellte der Gesetzgeber nach und nach fest. Zuletzt mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) wurde versucht, diese Trennung aufzuweichen, jedoch noch nicht weitreichend genug.

Positiv betrachtet, hat der niedergelassene Arzt ein Interesse, seinen Patienten auch im Krankenhaus zu behandeln oder zumindest zu begleiten. Aus diesem Grund such er allein oder im Verbund als Ärztenetz die Nähe zu Krankenhaus, um die Sektorengrenze zu überwinden.

Negativ betrachtet, verdienen Krankenhäuser durch überwiesene Patienten Geld, ohne sich bei ihren Einweisern erkenntlich zu zeigen. Der Arzt wünscht eine (finanzielle) Anerkennung für das Vertrauen, welches er dem Krankenhaus entgegenbringt, indem er immer wieder Patienten überweist.

Abgesehen von “schwarzen Schafen” verstehe ich die Bestrebungen der Niedergelassenen als zum Teil erfolglosen Versuch, sinnvolle Behandlungspfade für ihre Patienten zu finden. Oftmals ist dieses Bestreben auch den Krankenhäusern nicht ungelegen, erbringen doch niedergelassene Ärzte in einigen Häusern Krankenhausleistungen.

2. rechtliche Brisanz

Die Überweisung von Patienten gegen Gewährung finanzieller oder sonstiger Zuwendungen ist gemäß § 31 Musterberufsordnung Ärzte (MBO-Ä) eine verbotene Zuweisung gegen Entgelt. Den Ärzten drohen berufsrechtliche Maßnahmen. Verträge, die hierzu Regelungen enthalten sind insgesamt unwirksam.

Aber auch abgesehen davon bestehen weitere Risiken. Erbringen Ärzte Krankenhausleistungen und rechnet das Krankenhaus diese gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung ab, besteht seitens des Krankenhauses kein Vergütungsanspruch, auch wenn die Leistungen ordnungsgemäß erbracht worden sind.

Strafrechtliche Aspekte sollen bei dieser Betrachtung außen vor bleiben.

3. Was sind die zulässigen Möglichkeiten sektorenübergreifender Zusammenarbeit?

Das SGB V sieht vor, dass Niedergelassene als Belegärzte oder Konsiliarärzte im Krankenhaus arbeiten können. Auch eine Teilzeitanstellung im Krankenhaus ist seit Einführung des VÄndG möglich. Dieser Schritt sollte aber genau bedacht werden, gelten doch hier Weisungsrechte des Krankenhauses zum Nachteil des Arztes und bestehen zu Lasten des Krankenhauses sämtliche Regelungen des Kündigungsschutzrechts. Eine so feste Bindung ist meist von beiden Seiten nicht gewünscht.

Weiterhin sind im Bereich der Vor- und Nachstationären Betreuung Lösungen nach § 115 ff. SGB V möglich. Hier gilt es jedoch, genau die rechtlichen Vorgaben zu beachten, um Nachteile zu vermeiden.

Auch verschiedene Formen der integrierten Versorgung nach § 140 a-d SGB V funktionieren ist der Praxis gut. Jedoch ist dieses Modell zu schwerfällig, um flächendeckend zum Erfolg zu führen.

4. Gerichtsentscheidungen

Seit einiger Zeit geistert die Entscheidung des Sächsischen Landessozialgerichts vom 30.04.2008 durch die Fachpresse. Das Bundessozialgericht war kurz davor, diesen Fall in nächster Instanz zu behandeln, doch kurz zuvor wurde die Klage zurückgenommen. Somit ist das Urteil rechtlich betrachtet nicht existent, verbreitet es dennoch Angst und Schrecken in den Krankenhausleitungen. Nach dieser Entscheidung sind ambulante Operationen durch Niedergelassene im Krankenhaus nicht gegenüber der GKV abrechenbar. Der zugrunde liegende Sachverhalt war aber so entspricht aber nicht der vielfach gelebten Verfahrensweise, so dass sich eine Verallgemeinerung verbietet.

Aber auch nach Ansicht des Oberlandesgerichts Düsseldorf (I-20 U 121/08) ist eine prä- und poststationäre Betreuung von Patienten durch Niedergelassene unter Zahlung einer extrabudgetären Vergütung unzulässig.

5. Vorläufiges Fazit

Fest steht  dass die sektorenübergreifende Zusammenarbeit trotz einiger Erleichterungen nach wie vor schwierig umsetzbar ist. Dies vor allem deshalb, weil viele der gesetzlichen Möglichkeiten an der Lebenswirklichkeit vorbeigehen, oder die Spielräume für individuelle Lösungen zu klein sind.

Relativ neu ist eine weitere Form der Belegarzttätigkeit, bei der die Beteiligten eine Honorierung des Arztes frei verhandeln können, § 121 Abs. 5 SGB V.

Zusätzlich ist es an der Zeit einen weniger konfliktbeladenen Musterfall zu Gericht zu bringen, der den Schrecken der LSG Sachsen Entscheidung beseitigt.

Alle Beteiligten sollten sich der vielfältigen Stolperfallen und Risiken bewusst sein. Pragmatische Ansätze und wirtschaftliche Notwendigkeiten führen aber oftmals nicht daran vorbei, neue Wege zu suchen. Vorab ist eine intensive fachkundige Beratung zwingend, um kalkulierbare Risiken offenzulegen.

6. Praxistipp

Öffentlichkeit und Gerichtsbarkeit reagieren immer dann besonders angefasst, wenn bei der sektorenübergreifenden Zusammenarbeit Geld eine Rolle spielt. Den Beteiligten sollte bewusst werden, dass es auch abseits pekuniärer Interessen sinnvolle Formen der Zusammenarbeit gibt. Die gemeinsame Nutzung von Patientendaten, der IT-gestützte Wissens- und Informationsaustausch zwischen Niedergelassenen und Krankenhäusern sind Beispiele, die zu einer gegenseitigen Bereicherung führen und dem Patientenwohl dienen.

weitere Informationen folgen…

Das Oberlandesgericht Zweibrücken (Az. 4 W 25/09) hatte sich am 05.05.2009 mit der Zulässigkeit einer solchen Zusammenarbeit zu beschäftigen. Der Fall:

Der Kläger war Fachzahnarzt für Oralchirurgie. Er begehrte von der Beklagten, einer privaten Zahnklinik, u. a. Zahlung noch ausstehenden Entgeltes für in deren Auftrag ausgeführte zahnärztliche Behandlungen. Diese hatte der Kläger in der Klinik der Beklagten ohne schriftlichen Vertrag nach seiner Auffassung als freier Mitarbeiter erbracht. Als Vergütung war, wie oft üblich, eine Umsatzbeteiligung vorgesehen. Die Behandlungsverträge zu den Patienten waren mit der Zahnklinik zustande gekommen.

Prozessuale Besonderheit des Falles:

Der Zahnarzt hatte die Privatklinik vor einem Zivilgericht verklagt. Dieses wähnte sich für unzuständig, weil es meinte, es läge kein Fall der Freien Mitarbeit vor, so dass die Frage nach Lohn vom Arbeitsgericht zu entscheiden sei. Beide Parteien beharrten auf der Rechtsansicht, dass die Zivilgerichte zuständig seien. Das Landgericht erklärte sich für unzuständig. Gegen diesen Beschluss beschwerten sich die Parteien. Hierüber hat das Oberlandesgericht Zweibrücken wie folgt entschieden:

Die Entscheidung:

Der Zahnarzt war im vorliegenden Fall kein freier Mitarbeiter, sondern eine “arbeitnehmerähnliche Person”.

Arbeitnehmerähnliche Personen sind Selbständige, die wegen ihrer fehlenden oder gegenüber Arbeitnehmern geringeren Weisungsgebundenheit und oft auch wegen fehlender oder geringerer Eingliederung in eine betriebliche Organisation im Vergleich zu Arbeitnehmern in einem Arbeitsverhältnis in wesentlich geringerem Maße persönlich abhängig sind. An die Stelle der persönlichen Abhängigkeit tritt die wirtschaftliche Abhängigkeit. Allerdings muss der wirtschaftlich Abhängige seiner gesamten sozialen Stellung nach in vergleichbarer Weise wie ein Arbeitnehmer schutzbedürftig und die geleisteten Dienste müssen nach ihrer sozialen Typik mit denen eines Arbeitnehmers vergleichbar sein, so das OLG Zweibrücken unter Verweis auf vergleichbare Entscheidungen.

Dieses Ergebnis begründet das Gericht wie folgt:

1. Der Kläger war, wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, in diesem Sinne von der Beklagten abhängig. Er war in die betriebliche Organisation des Klinikbetriebes dergestalt eingebunden, dass er seine ärztlichen Leistungen nur in Zusammenarbeit zumindest mit dem nichtärztlichen Personal erbringen konnte.
2. Er hat einen wesentlichen Teil seiner Arbeitskraft für die Beklagte aufgebracht hat. Dies ist auch auf der Grundlage von „lediglich“ 30 Wochenstunden unzweifelhaft der Fall.
3. Der Kläger war auch wirtschaftlich von der Beklagten abhängig. Denn er hat im Rahmen der Anhörung angegeben, die Einnahmen von der Beklagten seien seine alleinigen Einkünfte und damit seine Existenzgrundlage gewesen. Dass er in einer Übergangsphase daneben wesentliche Einnahmen aus der neu gegründeten eigenen Praxis hatte, behauptet er selbst nicht.
4. Der Umstand, dass sein bei der Beklagten erzieltes Einkommen nicht aus einem monatlichen Fixum, sondern aus einer 25 %-igen Beteiligung an den Honorareinnahmen der Beklagten aufgrund seiner zahnärztlichen Behandlungen bestand, hindert die Qualifizierung als arbeitnehmerähnliche Person auch nach Ansicht des Bundesarbeitsgerichts nicht.
5. Auch die Tatsache, dass dem Kläger im Hinblick auf seine Arbeitszeit keine ausdrücklichen Vorgaben gemacht waren, führt nicht zu einer anderen Betrachtung. Denn der zeitliche Rahmen seiner Tätigkeit war zum einen abhängig von der Zahl der anstehenden Behandlungen und zum anderen auch durch die Arbeitszeiten des nichtärztlichen Hilfspersonals bestimmt.

Fazit:

Selbst wenn sich die Parteien bis in den Prozess hinein einig waren, dass der Zahnarzt nur als Freier Mitarbeiter tätig wird, ist dies rechtlich betrachtet nicht ausreichend. Der Fall zweigt deutlich die hohen Risiken der Beschäftigung freier Mitarbeiter.

Die Folgen, vor allem für den Praxisinhaber sind weitreichend. Es müssen nicht nur die Sozialversicherungsbeiträge für die gesamte Beschäftigungszeit nachgezahlt werden. Sondern gerade auch droht die Gefahr der strafrechtlichen Verantwortlichkeit wegen Vorenthaltens von Beiträgen zur Sozialversicherung gemäß § 266a StGB.

So verlockend diese lose Form der Zusammenarbeit erscheint und auch wenn Einigkeit zwischen den Beteiligten herrscht, ist dringend der Status des Mitarbeiters VOR Aufnahme der Tätigkeit zu klären.