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Wie geht es weiter?

Seit kurzem beraten wir zu zweit alle Heilberufler. Neben den bekannten Themen Praxisgründung, ärztlichem Vertrags- und Gesellschaftsrecht für Praxisgemeinschaften, BAGs, MVZ etc., dem ärztlichen und zahnärztlichen Werbe- und Berufsrecht wird die Bearbeitung von Honorarfragen ein weiterer Schwerpunkt unseres Leistungsangebotes werden.

Wir freuen uns auf die weiterhin schöne und erfolgreiche Zusammenarbeit und stehen Ihnen wie gewohnt für Ihre Fragen zur Verfügung. Auch über ein Feedback zu den von uns veröffentlichten Artikeln würden wir uns freuen.

Freundliche Grüße aus Leipzig

Jan Willkomm                                                                    Marion Hochheiser
Rechtsanwalt                                                                    Rechtsanwältin
Fachanwalt für Medizinrecht

Die entschied das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen mit Urteil vom 18.08.2011 (L 3 KA 29/11 B ER).

Der Sachverhalt:

Im Jahr 2003 nahm Kläger als Facharzt für Chirurgie an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Aufgrund der Überschreitung der Richtgrößen für Arzneimittel um mehr als 25 % leitete die Prüfungsstelle eine Richtgrößenprüfung ein, in dessen Folge gegen den Chirurgen einen Nettoregress in Höhe von 28.848,76 Euro festgesetzt wurde.

Im Wege des Widerspruchs wehrte sich der Arzt gegen den Regress und führte zur Begründung der Richtgrößenüberschreitung unter anderem Praxisbesonderheiten im Bereich der Sportmedizin an.

Der Beschwerdeausschuss half dem Widerspruch teilweise ab und erkannte die Verordnung der auf die Behandlung von Sportverletzungen gerichteten Medikamente zu 50 % als Praxisbesonderheiten an.

Gegen diesen Bescheid ging der Arzt gerichtlich weiter vor.

Die Entscheidung:

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen stellte mit Beschluss vom 18.08.2011 (L 3 KA 29/11 B ER) die Rechtswidrigkeit des Richtgrößenregresses fest. Die Praxisbesonderheiten seien darin nur in unzutreffender Weise berücksichtigt worden.

Seine Entscheidung begründete das Gericht wie folgt:

Nachdem der Beschwerdeausschuss das Vorliegen von Praxisbesonderheiten bejaht hatte, hätte er den hierdurch gerechtfertigten Verordnungsumfang quantifizieren müssen, um eine Richtgrößenüberschreitung festzustellen und ggfs. einen Regressbetrag festzusetzen.

Sei eine genaue Berechnung des auf die Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich, so habe der Beschwerdeausschuss ihn einzelfallbezogen zu schätzen.

Im vorliegenden Fall hatte der Beschwerdeausschuss den durch die Praxisbesonderheit “Sportverletzungen” entfallenden Verordnungsaufwand auf 50 % des Verordnungsvolumens geschätzt, welches auf die von dem Arzt genannten Arzneimittel Bextra, Celebrex, Vioxx, Mydocalm und Doc-Salbe entfiel. Zur Begründung teilte er mit, die Anerkennung erfolge lediglich anteilig, weil die Verordnung dieser Präparate grundsätzlich keine Besonderheit in der Fachgruppe der Chirurgen darstelle.

Diese Begründung sei von dem Beschwerdeausschuss bereits in der Vergangenheit undifferenziert in einer Vielzahl von Fällen eingesetzt worden, und zwar unabhängig von der Fachgruppe und der jeweils geltend gemachten Besonderheit.

Ein solches Vorgehen erkannte das Gericht für rechtswidrig. Es werde damit keine einzelfallbezogene Lösung vorgenommen, sondern ein genereller Grundsatz angewandt werde, wonach die gehäufte Verordnung von nicht fachgruppenfremden Präparaten immer nur zur Hälfte als Praxisbesonderheit anerkannt werden könne.

Um die Quantität der Praxisbesonderheit zu ermitteln, sei zwischen der Höhe des Anteils an Sportverletzungen an den von der Vergleichsgruppe der Chirurgen behandelten Indikationen mit dem im Einzelfall geltend gemachten Anteil zu vergleichen, so das Gericht.

Der Beschwerdeausschuss hatte letztlich eine nachvollziehbare einzelfallbezogene Quantifizierung der von ihm anerkannten Praxisbesonderheit nachzuholen.

Praxistipp:

Für die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten obliegt zunächst dem Arzt die Darlegungslast, d.h. er muss dem zuständigen Ausschuss spezielle Strukturen seiner Praxis aufzeigen, die eine Praxisbesonderheit rechtfertigen. Dieser Darlegungslast kann er genügen indem er etwa die bei ihm schwerpunktmäßig behandelten Erkrankungen aufzählt und mitteilt, welcher Prozentsatz seiner Patienten jeweils zuzuordnen ist. Zudem sollte er den Aufwand an erforderlichen Arzneimitteln aufführen.

Wollen Sie Praxisbesonderheiten geltend machen, ist eine genaue Prüfung Ihrer Verordnungsdaten-ggfs. mit fachkundiger Unterstützung im Medizinrecht- unerlässlich. Trotz des hohen zeitlichen (und nervlichen) Aufwandes sollten Sie diese Arbeit nicht scheuen. Ist eine Praxisbesonderheit einmal anerkannt worden, gilt sie auch für die folgenden Jahre fort.

Der Fall:

In dem zu entscheidenden Revisionsverfahren macht die Klägerin als Erbin ihres zwischenzeitlich verstorbenen Vaters Schadensersatzansprüche wegen eines groben ärztlichen Behandlungsfehlers geltend. Ihr Vater sei nach einem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) von der behandelnden Ärztin fehlerhaft behandelt worden, weil keine sofortige Fibrinolysetherapie (medikamentöse Auflösung von Blutgerinnseln) durchgeführt worden sei. Wäre eine solche sogleich nach der Einlieferung in das Krankenhaus und nicht erst Stunden später realisiert worden, wäre das thrombotisch verschlossene Infarktgefäß wieder eröffnet und das Herzmuskelgewebe vor irreversiblen Schädigungen bewahrt worden.

Die Entscheidungen der ersten und zweiten Instanz:

Sowohl in erster Instanz als auch im anschließenden Berufungsverfahren blieb die Schadensersatzklage der Klägerin erfolglos. Das Berufungsgericht stellte zwar fest, dass der behandelnden Ärztin ein vorwerfbarer Behandlungsfehler unterlaufen sei, weil die Durchführung einer sofortigen Fibrinolyse nach der Einlieferung “zwingend indiziert” gewesen sei. Allerdings habe der behandelnden Ärztin das aus objektiver ärztlicher Sicht eindeutig fehlerhafte Vorgehen aus deren subjektiver Sicht noch nicht als nicht mehr verständlich erscheinen müssen, da sie zumindest ein Behandlungskonzept verfolgt habe, welches auf einer Fehleinschätzung hinsichtlich der – tatsächlich nicht anzunehmenden – spontanen Wiedereröffnung der verschlossenen Gefäße einerseits und der Risiken einer Fibrinolyse andererseits beruht habe. Ein solches Vorgehen sei aber noch nicht als grober Behandlungsfehler zu werten. Die Beweislast für die notwendige Kausalität des Behandlungsfehlers für die behaupteten Beeinträchtigungen des Vaters liege daher bei der insoweit beweisfällig gebliebenen Klägerin, da sich nicht positiv feststellen lasse, dass die unterlassene Therapie einen günstigeren Therapieverlauf bewirkt hätte.

Die Entscheidung des BGH:

Die gegen das Berufungsurteil erfolgreich eingelegte Revision der Klägerin nahm der Bundesgerichtshof zum Anlass, die rechtlichen Anforderungen an das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers abermals deutlich herauszustellen:

Nach der gefestigten höchstrichterlichen Rechtsprechung ist ein Behandlungsfehler nur dann als grob zu bewerten, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (so bereits BGHZ 159, 48, 53; BGHZ 172, 1 Rn. 25; BGH, VersR 2009, 1267 Rn. 15; VersR 2010, 72 Rn. 6). Aufgrund dieses verobjektivierten Maßstabs darf bei der Bewertung des Gewichts des ärztlichen Fehlverhaltens die konkret subjektive Vorwerfbarkeit nicht beachtlich sein. Denn die Annahme einer Beweislastumkehr nach einem groben Behandlungsfehler ist keine Sanktion für ein besonders schweres Arztverschulden, sondern knüpft daran an, dass die Aufklärung des Behandlungsgeschehens wegen des Gewichts des Behandlungsfehlers und seiner Bedeutung für die Behandlung in besonderer Weise erschwert worden ist, so dass der Arzt nach Treu und Glauben dem Patienten den Kausalitätsbeweis nicht zumuten kann. Erforderlich aber auch genügend ist deshalb ein Fehlverhalten, das nicht aus subjektiven, in der Person des handelnden Arztes liegenden Gründen, sondern aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint (BGH, VersR 1992, 238, 239 mwN).

Auf dieser Grundlage hatte der Bundesgerichtshof das angefochtene Urteil aufzuheben und an das Berufungsgericht zurückzuverweisen, da dieses bei der Bewertung des Gewichts des ärztlichen Fehlverhaltens maßgeblich auf den Grad der subjektiven Vorwerfbarkeit abgestellt hat.

Praxistipp:

Sorgfältige ärztliche Arbeit ist und bleibt natürlich die oberste Pflicht. Aber auch eine ordnungsgemäße Aufklärung über das ärztliche Tun und die sich ergebenden Behandlungsalternativen sind in vielen Fällen streitentscheidend. Wenn dann der Arzt Befunderhebungen und den Behandlungsverlauf exakt dokumentiert, kann er Beanstandungen und gerichtlichen Beweislastsituationen gut gerüstet begegnen.

Dass der ärztliche Leiter in dem MVZ selbst als angestellter oder als Vertragsarzt tätig sein muss, ergäbe sich aus dem Kontext der Regelungen des SGB V, so das BSG. Im neu gefassten § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V heißt es: „Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder Vertragsarzt tätig sein.“

Zwar gilt diese Regelung erst seit dem in Kraft treten des Versorgungsstrukturgesetzes zum 01.01.2012, das Gericht jedoch wertete die Einfügung des Satzes 3 als Klarstellung des Bundestages darüber, was nach dessen Intention auch schon in der Zeit bis Ende des Jahres 2011 gelten sollte.

Der neu eingeführte Satz 3 des § 95 Abs. 1 SGB V ist nur eine von zahlreichen Neuerungen des Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG).  Weitere Veränderungen gab es u.a. in den Bereichen Zulassung, Vergütung und Bedarfsplanung. Blogbeiträge dazu folgen in Kürze.

Frau Hochheiser hat Rechtswissenschaften in Leipzig studiert. Schon während ihres Referendariats widmete sie sich dem Medizinrecht und belegte ihre Wahlstation in der Kanzlei LEX MEDICORUM.

Zusätzlich absolviert sie an der Martin- Luther-Universität Halle das weiterbildende Studium Medizin-Ethik- Recht. In diesem Zusammenhang entschied sie sich beispielsweise für ein Praktikum auf verschiedenen Stationen des Universitätsklinikums Leipzig.

Sie konzentriert sich innerhalb der Kanzlei insbesondere auf das Gebiet des Vergütungsrechts der Heilberufe. Dazu zählen unter anderen Abrechnungsfragen auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes(EBM), des Bewertungsmaßstabes zahnärztlicher Leistungen (BEMA) sowie Rechtsfragen zur Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) und der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) werden von ihr genauso überprüft wie die Sanktionen durch die Wirtschaftlichkeitsprüfung, Plausibilitätsprüfungen, sowie sonstige Honorarkürzungen und Regresse.