Dass der ärztliche Leiter in dem MVZ selbst als angestellter oder als Vertragsarzt tätig sein muss, ergäbe sich aus dem Kontext der Regelungen des SGB V, so das BSG. Im neu gefassten § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V heißt es: „Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder Vertragsarzt tätig sein.“

Zwar gilt diese Regelung erst seit dem in Kraft treten des Versorgungsstrukturgesetzes zum 01.01.2012, das Gericht jedoch wertete die Einfügung des Satzes 3 als Klarstellung des Bundestages darüber, was nach dessen Intention auch schon in der Zeit bis Ende des Jahres 2011 gelten sollte.

Der neu eingeführte Satz 3 des § 95 Abs. 1 SGB V ist nur eine von zahlreichen Neuerungen des Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG).  Weitere Veränderungen gab es u.a. in den Bereichen Zulassung, Vergütung und Bedarfsplanung. Blogbeiträge dazu folgen in Kürze.

Das BSG (Az.: B 6 KA 15/10 R) hatte in seiner Sitzung vom 23.03.2011 zu entscheiden, ob ein Arzt, der in einem MVZ angestellt ist, eine Belegarztgenehmigung erhalten kann.

Das Gericht bestätigte dies, erklärte aber, dass Belegarzt nur der einzelne Arzt sein darf, nicht aber das MVZ in dem er tätig ist.

Der Grund hierfür sei die gesetzlich normierte Gleichstellung von Vertragsärzten und MVZ. Dies dürfe jedoch nicht soweit gehen, dass die personelle Bindung der Genehmigung verloren geht. So sei es unzulässig, wenn die Arbeitsteilung im MVZ soweit gehe, dass einzelne Ärzte fast ausschließlich belegärztliche Aufgaben wahrnehmen und ihre Kollegen deren vertragsärztliche Pflichten mit übernehmen würden.

Praxistipp:

Wieder einmal zeigt sich, dass im aktuellen Vertragsarztrecht längst nicht alle Betätigungsfelder ausgelotet sind. Es lohnt sich, neue Wege zu gehen und diese notfalls gerichtlich überprüfen zu lassen, um Wettbewerbsvorteile zu erlangen oder auch nur Rechtsfortbildung zu betreiben.

Jan Willkomm
Rechtsanwalt . Fachanwalt  für Medizinrecht

Der Fall:

Drei Radiologen bildeten eine Gemeinschaftspraxis (heute Berufsausübungsgemeinschaft) an drei Standorten. Sodann war die Zusammenarbeit mit einem vierten Arzt erfolgen. Es wurde ein Probejahr vereinbart, in dem der Arzt intern als „freier Mitarbeiter“ im Außenverhältnis jedoch als Partner der Gemeinschaftspraxis angesehen werden sollte. Die näheren Einzelheiten regelte ein Kooperationsvertrag. Zu der gegenüber dem Zulassungsausschuss versicherten „partnerschaftlichen Einbindung“ des vierten Kollegen kam es nicht. Die Zusammenarbeit wurde wegen Unstimmigkeiten beendet.

Die Kassenärztliche Vereinigung vertrat nach einer Prüfung die Ansicht, dass in den Quartalen IV/1996 bis I/2001 Honorare zu Unrecht gezahlt worden seien, und forderte 1.785.135,03 DM zurück. Der Kläger und der Freie Mitarbeiter hätten die Genehmigung zur gemeinschaftlichen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch vorsätzlich falsche Angaben über die gesellschaftsrechtliche Beteiligung erlangt. Die Höhe des neu festzusetzenden Honorars sei unter Zugrundelegung des Fachgruppendurchschnitts ermittelt worden.

Nach erfolglosem Widerspruch war der Arzt in erster Instanz erfolgreich, unterlag aber in Berufung und Revision vor dem LSG und dem Bundessozialgericht.

Die Entscheidung des BSG:

Das Bundessozialgericht scheint bei der Auswahl der Entscheidungen, die es zur Entscheidung annimmt, sehr darauf zu achten, möglichst anhand von drastischen Fällen Nachlässigkeiten in der Ausgestaltung von Kooperationsformen und der entsprechenden Beratungspraxis offen zu legen. So war es auch hier.

Nach Ansicht des Gerichts, erfüllte die vertraglich vereinbarte Kooperation die Voraussetzungen des § 33 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV nicht, weil der freie Mitarbeiter nicht in freier Praxis im Sinne des § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV tätig war.

Über die berufliche und persönliche Selbständigkeit, die für die Ausübung der Tätigkeit des Vertragsarztes in “freier Praxis” erforderlich ist, verfügte der freie Mitarbeiter zu keinem Zeitpunkt. Dieser Arzt trug nach den Vereinbarungen zwischen ihm und dem Kläger das wirtschaftliche Risiko der Praxis nicht mit und war in keiner Weise am Wert der Praxis beteiligt, die durch seine Tätigkeit mit geschaffen wurde. Jedenfalls soweit beides explizit ausgeschlossen ist, wird die ärztliche Tätigkeit nicht mehr in freier Praxis ausgeübt.

An diesem Kriterium der Berufsausübung in freier Praxis fehlte es bereits, weil der Arzt hier tatsächlich als “freier Mitarbeiter” tätig war. Da das Vertragsarztrecht den Typus des “freien Mitarbeiters” nicht kennt, ist der betreffende Arzt vertragsarztrechtlich als “angestellter Arzt” bzw. als “Assistent” zu qualifizieren. Derartige Tätigkeiten sind nur mit entsprechender Genehmigung zulässig; daran fehlte es jedoch.

Die vertragsärztliche Tätigkeit in Form einer Gemeinschaftspraxis setzt vielmehr voraus, dass jedes einzelne Mitglied über eine (auch materiell rechtmäßige) Zulassung verfügt.

Weiterhin ist erforderlich, dass der Arztberuf, gestützt auf eines gefestigte Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts, durch ein hohes Maß an eigener Verantwortlichkeit und eigenem Risiko in wirtschaftlicher Beziehung charakterisiert sei. Mithin wird eine Tätigkeit in “freier Praxis” unzweifelhaft durch die Merkmale individuelle Unabhängigkeit und Tragung des wirtschaftlichen Risikos konkretisiert.

Gesellschaftsrechtlich, und hierum geht es in dem sozialrechtlich eingekleideten Fall eigentlich, ist es erforderlich, dass eine vertragsärztliche gemeinsame Berufsausübung mehr sei, als nach den §§ 705 ff BGB für die Stellung als Gesellschafter erforderlich ist. Gleichwohl darf die geforderte Teilhabe an Gewinn und Verlust der laufenden Praxistätigkeit nicht allein auf den Kapitaleinsatz bezogen werden. Dieser spiele laut Aussage des BSG bei der ärztlichen Tätigkeit nicht die ausschlaggebende Rolle.

Da bereits aus den genannten Aspekten die erforderliche Tragung eines wirtschaftlichen Risikos fehlte, genügte dies dem BSG, um hier eine fehlende Tätigkeit in freier Praxis anzunehmen. Es kam im vorliegenden Fall gar nicht darauf an, ob eine kapitalmäßige Beteiligung gefordert werden muss. Gleichwohl erläuterte das BSG, dass dies erst dann für die Bewertung eine Rolle spiele, wenn die Bewertung des vorrangigen (einkommensbezogenen) Kriteriums der “Tragung des wirtschaftlichen Risikos” keine eindeutige Aussage erlaube.

Praxistipp:

Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung nicht das Ende der Null-Beteiligung in ärztlichen Kooperationsgemeinschaften ausgerufen. Vielmehr konnte das Gericht in der drastischen Fallgestaltung diese Frage offen lassen. Es hat aber sodann eindeutig erklärt, dass bei Vorliegen einer Beteiligung sowohl am wirtschaftlichen Gewinn wie auch an einem etwaigen Verlust (Einkommens-Risiko), nicht auch noch zwingend und ausnahmslos auch noch das weitere (Vermögens-)Risiko zu tragen ist. Das Gericht stellt dabei auch darauf ab, dass der Arzt in „einer“ nicht zwingend in seiner Praxis tätig sein muss. Pachtmodelle, Null-Beteiligungen etc. seien damit nicht per se ausgeschlossen.

Diese erfreulichen Ausführungen bedeuten jedoch nicht, dass man mit dem Schrecken davon gekommen ist und nunmehr zur Tagesordnung übergehen kann. Das Urteil beweist einmal mehr, dass ärztliche Kooperationen nicht nur durchdacht, sondern vor allem umsichtig vertraglich ausgestaltet werden müssen, um mannigfaltige Rechtsnachteile zu vermeiden. Das Urteil zeigt, dass existenzbedrohende Honorarrückzahlungen beim Gestaltungsmissbrauch drohen. Die strafrechtlichen Konsequenzen eines solchen Handelns sind ebenfalls zu beachten.

Achten Sie bei der Planung einer Zusammenarbeit peinlich genau darauf, dass bestimmte Befugnisse und Rechte nicht nur auf dem Papier existieren und dass keine dem Vertrag widersprechenden Sondervereinbarungen existieren. Nicht zuletzt empfiehlt es sich, die vertragliche Regelungen Spezialisten zu überlassen.

Das Gericht erklärte, dass die werdende Mutter, nicht aber das Neugeborene Patient des Belegarztes ist. Der Gynäkologe darf deshalb nur die U1-Untersuchung und Notfallbehandlungen am Kind zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen. Alles Weitere sei Aufgabe der Kinderärzte.

Ein kleiner Hoffnungsschimmer ist die Entscheidung des SG Marburg vom 06.08.2009 (Az.: S 11 KA 430/09).

Der Fall:

Antragsteller war eine radiologische Gemeinschaftspraxis. Im Jahr 2008, welches die Berechnungsgrundlage für die ersten RLV war, lagen die Umsätze der Praxis im unterdurchschnittlichen Bereich.

Gegen die festgesetzten niedrigen Regelleistungsvolumen wandten sich die Radiologen auch mit einem Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz, über den das Sozialgericht Marburg hier zu entscheiden hatte.

Die Entscheidung:

Das Gericht gab dem Antrag statt und stellte folgende Leitsätze  auf:

1. Der Honorarvertrag 2009, abgeschlossen von den Partnern der Gesamtverträge, ist im Hinblick auf die Zuweisung von Regelleistungsvolumina für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen lückenhaft.
2. Die entstandene Lücke ist durch die vom BSG entwickelten Grundsätze über Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen auszufüllen.
3. Solange der Honorarvertrag 2009 keine spezifischen Regelungen für das Wachstum unterdurchschnittlich abrechnender Praxen enthält, sind diesen Praxen nach den allgemeinen Grundsätzen Regelleistungsvolumina in Höhe des Durchschnitts der Fachgruppe zuzubilligen.

Im entschiedenen Fall gelangte das Gericht zu der Überzeugung, dass die Antragsteller zur Gruppe der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen gehörte, weil sie in den Referenzquartalen nur ganz geringe Fallzahlen hatte, die weit weniger als ein Drittel des Fachgruppendurchschnitts betrugen.

Unter Berücksichtigung der einschlägigen Rechtsprechung des BSG erklärte das Gericht, dass es solchen Praxen möglich sein muss, wenigstens den durchschnittlichen Umsatz der jeweiligen Arztgruppe zu erreichen. Die Zementierung eines niedrigen Honorarvolumens sei offensichtlich rechtswidrig, gerade weil der Honorarvertrag hierzu keine Regelungen vorsah.

Praxistipp:

Bewahren Sie sich die Möglichkeit, Ihr RLV überprüfen zu lassen. Achten Sie darauf rechtzeitig Antrag auf Neufestsetzung des RLV oder Widerspruch einzulegen, damit keine Rechtskraft entsteht. Nehmen Sie fachliche Hilfe in Anspruch, um die Erfolgsaussichten des weiteren Vorgehens zu klären. So können Sie auch, wie im hier vorgestellten Fall die Möglichkeiten des Eilrechtsschutzes optimal nutzen.