Notwendigkeit schriftlicher Behandlungsverträge
Immer wieder ergehen Urteile zum Themenkreis der Berechtigung von Zahlungsansprüchen bei Privatleistungen. Bei einem Großteil dieser Entscheidungen scheitern die Vergütungsansprüche der Ärzte allein deshalb, weil die Vereinbarung nicht schriftlich getroffen worden ist. So war es auch bei der aktuellen Entscheidung des OLG Koblenz vom 21.02.2008 (Az.: 5 U 1309/07).
Der Fall:
Die klagende Patientin begehrt von dem beklagten Facharzt für plastische Chirurgie die Rückzahlung des Honorars für einen kosmetischen Eingriff. Ein schriftlicher Behandlungsvertrag wurde von den Parteien nicht abgeschlossen.
Mündlich war vereinbart, dass der Chefarzt der Privatklinik die Operation persönlich ausführt. Tatsächlich operiert hat dann ein angestellter Arzt, der auch die postoperative Betreuung übernahm.
Die ärztliche Leistung selbst wurde zur Zufriedenheit der Patientin erbracht.
Streit besteht aber, ob diese Leistungen auch zu vergüten sind.
Die Entscheidung:
Der Chefarzt der Privatklinik war persönlich verpflichtet, die ärztliche Behandlung durchzuführen. Indem er diese Leistung nicht selbst ausgeführt hat, wurde der Vertrag durch ihn nicht erfüllt, so dass ihm auch kein Vergütungsanspruch zusteht.
Auch aus sonstigen Rechtsgründen lässt sich kein Vergütungsanspruch konstruieren. Insbesondere ist ohne Bedeutung, ob die Leistung durch den anderen Arzt sachgemäß durchgeführt wurde.
Praxistipp:
Bei jeder Privatleistung, sei es ein IGEL-Angebot oder wie hier eine kostenintensive OP ist dringend anzuraten, schriftliche Festlegungen zu den mit dem Patienten getroffenen Absprachen zu treffen. Dadurch kann später der Streit über den Vertragsinhalt vermieden werden. Auch sind Regelungen zur Vertretung möglich.
Fehlt diese Dokumentation hat der Arzt später ein Beweisproblem, was wie gesehen schlimmstenfalls zum vollständigen Wegfall des Vergütungsanspruchs führt.
Zulässigkeit der Vertretung bei der Chefarztbehandlung
Der Bundesgerichtshof hat am 20. Dezember 2007 (Aktenzeichen III ZR 144/07) entschieden, wann ein Chefarzt die Behandlung eines Patienten an nachgeordnete Ärzte delegieren kann und trotzdem den Vergütungsanspruch behält.
Der Fall:
Eine Patientin ließ sich stationär behandeln. Sie schloss mit dem Chefarzt der Klinik eine Wahlleistungsvereinbarung. Am Tag der Operation war der Chefarzt urlaubsabwesend. Die Patientin bestätigte schriftlich, dass sie über die Verhinderung des Chefarztes und den Grund hierfür unterrichtet worden ist.
Da eine Verschiebung der Operation medizinisch nicht vertretbar war, wurden der Patientin folgende Alternativen angeboten.
Zum einen gab es die Möglichkeit, sich ohne Wahlarztvereinbarung wie ein “normaler” Kassenpatient ohne Zuzahlung von dem jeweils diensthabenden Arzt behandeln zu lassen. Die zweite Alternative war, dass sich die Patientin dem Vertreter des Chefarztes, einem Oberarzt, zu den Bedingungen der Wahrleistungsvereinbarung unter Beibehaltung des Liquidationsrechts des Chefarztes operieren zu lassen.
Nach Wahl der Patientin führte der den Chefarzt vertretende Oberarzt die Operation als wahlärztliche Behandlung durch. Die entsprechende Rechnung zahlte die Patientin nur teilweise.
Die Entscheidung:
Die Wahlarztvereinbarung hat zumindest auch einen dienstvertraglichen Charakter.
Die gesetzliche Regelung des § 613 BGB zum Dienstvertragsrecht bestimmt, dass der zur Dienstleistung Verpflichtete die Dienste im Zweifel in Person zu leisten hat. Der Anspruch auf die Dienste ist im Zweifel nicht übertragbar.
Danach hat der Wahlarzt die seine Disziplin prägende Kernleistung grundsätzlich persönlich und eigenhändig zu erbringen. Der Patient schließt die Wahlleistungsvereinbarung im Vertrauen auf die besonderen Erfahrungen und die herausgehobene medizinische Kompetenz des von ihm ausgewählten Arztes, die er sich in Sorge um seine Gesundheit gegen Entrichtung eines zusätzlichen Honorars für die Heilbehandlung sichern will. Insbesondere muss der Wahlarzt die geschuldete Operation grundsätzlich selbst durchführen.
Im Wege einer Individualabrede mit dem Patienten kann von diesem Grundsatz aber abgewichen werden, so dass die Ausführung der Leistung auf einen Vertreter übertragen und zugleich vereinbart werden kann, dass der Chefarzt seinen Honoraranspruch behält.
Hierbei ist jedoch darauf zu achten, dass dem Patienten eine ruhige und sorgfältige Abwägung ermöglicht werden muss. Dies setzt voraus, dass auf die Verhinderung so früh wie möglich hingewiesen werden muss. Es bestehen somit besondere Aufklärungspflichten über die veränderten Bedingungen und die Alternative der Verlegung der Operation. Weiterhin ist der Patient über darüber zu unterrichten, dass es ihm freisteht, auf die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen zu verzichten und sich ohne Zuzahlung von dem jeweils diensthabenden Arzt behandeln zu lassen.
Im vorliegenden Fall waren diese Voraussetzungen erfüllt, so dass der BGH den Vergütungsanspruch des Chefarztes als gegeben ansah.
Praxistipp:
Eine wirksame Vertretervereinbarung in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, also etwa in dem Vordruck mit der Wahlleistungsvereinbarung, kann nur für die Fälle einer unvorhersehbaren Verhinderung des Wahlarztes getroffen werden. Überdies darf darin als Vertreter nur der ständige ärztliche Vertreter im Sinne der Gebührenordnung für Ärzte bestimmt sein.
Eine individuelle Vereinbarung mit dem Patienten ist möglich, sofern die in der Entscheidung genannten Voraussetzungen berücksichtigt werden.
BGH bestätigt Abrechnung "durchschnittlicher" ärztlicher Leistungen zum 2,3fachen des Gebührensatzes
In Literatur und Praxis war bis zum Schluß umstritten, welche Gebührensätze nach der GOÄ für die Fälle anzusetzen war, in denen keine besondere Begründung schriftliche vorgenommen wurde. Vielen Ärzten war bisher auch nicht bewusst, dass hierzu keine höchstrichterliche Rechtsprechung existierte, die die Praxis erklärte und bestätigte.
Diese Ungewissheit hat der BGH mit Entscheidung vom 8.11.2007 (Aktenzeichen: III ZR 54/07) beseitigt.
Im entschiedenen Fall ging es hauptsächlich um die Frage, ob ärztliche Leistungen, die nach Schwierigkeit und zeitlichem Aufwand als durchschnittlich zu bewerten sind, mit dem jeweiligen Höchstsatz der Regelspanne, also mit dem 2,3- oder dem 1,8fachen, abgerechnet werden dürfen. In der bisherigen Rechtsprechung und Literatur wird weitgehend die Auffassung vertreten, die Regelspanne solle für die große Mehrzahl der Behandlungsfälle gelten und den Durchschnittsfall mit Abweichungen nach oben und unten, also auch schwierigere und zeitaufwändigere Behandlungen, erfassen. Hieraus wird vielfach der Schluss gezogen, eine im Durchschnitt liegende ärztliche Leistung sei mit einem Mittelwert innerhalb der Regelspanne, also mit dem 1,65- oder dem 1,4fachen, zu entgelten oder mit einem etwas darüber liegenden Wert von 1,8 bzw. 1,6. Diese Auffassung hatte unter anderem das Berufungsgericht vertreten. In der Abrechnungspraxis von privaten Krankenversicherungen und Beihilfestellen ist ungeachtet dessen festzustellen, dass ärztliche Leistungen weit überwiegend zu den Höchstsätzen der Regelspanne (2,3 bzw. 1,8) abgerechnet worden sind.
Der III. Zivilsenat hat insoweit entschieden, ein Arzt verletze das ihm vom Verordnungsgeber eingeräumte Ermessen nicht, wenn er nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche ärztliche Leistungen mit dem Höchstsatz der Regelspanne abrechne. Dem Verordnungsgeber sei die Abrechnungspraxis seit vielen Jahren bekannt und er habe davon abgesehen, den Bereich der Regelspanne für die Abrechnungspraxis deutlicher abzugrenzen und dem Arzt für Liquidationen bis zum Höchstsatz der Regelspanne eine Begründung seiner Einordnung abzuverlangen. Möchte der Arzt für eine Leistung das 2,3fache des Gebührensatzes überschreiten, ist er nach § 12 Abs. 3 GOÄ verpflichtet, dies für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen und auf Verlangen die Begründung näher zu erläutern. Ohne eine nähere Begründungspflicht im Bereich der Regelspanne ist es jedoch nicht praktikabel und vom Verordnungsgeber offenbar nicht gewollt, dass Zahlungspflichtige und Abrechnungsstellen den für eine durchschnittliche Leistung angemessenen Faktor ermitteln oder anderweitig festlegen. Insbesondere hat der Verordnungsgeber einen Mittelwert für durchschnittliche Leistungen innerhalb der Regelspanne, wie ihn Teile der Rechtsprechung und Literatur für richtig halten, nicht vorgesehen. Hiervon bleibt selbstverständlich unberührt, dass der Arzt seine Leistungen nicht schematisch mit dem Höchstsatz der Regelspanne berechnen darf, sondern sich bei einfachen ärztlichen Verrichtungen im unteren Bereich der Regelspanne bewegen muss. (Quelle: Pressemitteilung des BGH vom 8.11.2007)
In der Praxis bedeutet dies, dass nunmehr durchschnittliche ärztliche Leistungen unzweifelhaft mit dem 2,3fachen Satz abgerechnet werden können. Allerdings sollten einfache Leistungen darunter liegen, da der BGH eine schematische Abrechnung des Höchstsatzes von 2,3 nicht für angemessen erachtet hat.
Auf Empfängnisverhütung muss Umsatzsteuer gezahlt werden
Nach einer Entscheidung des Finanzgerichts Hessen sind Leistungen von Gynäkologen, die der Empfängnisverhütung dienen, umsatzsteuerpflichtig.
Lange Zeit war unklar, für welche Leistungen bei Gynäkologen eine Umsatzsteuerpflicht besteht. Mit dem nun vorliegenden Urteil wird klar, dass zum Beispiel für das Einsetzen einer Spirale, die 19-prozentige Steuer an das Finanzamt abführen ist. Das gilt nur dann nicht, wenn der Frauenarzt unter die Kleinunternehmerregelung fällt. Das heißt, der Umsatz aus empfängnisverhütenden oder sonstigen umsatzsteuerpflichtigen Leistungen darf im vorangegangenen Jahr nicht höher als 17 500 Euro gewesen sein und im laufenden Jahr nicht über 50 000 Euro liegen.
Zur Begründung führte das hessische Finanzgericht aus, dass der Umsatz aus ärztlicher Tätigkeit zwar von der Umsatzsteuerpflicht befreit ist. Aus einer europäischen Umsatzsteuer-Richtlinie ergebe sich aber, dass es sich bei der ärztlichen Leistung um einen medizinischen Eingriff handeln müsse, der zu keinem anderen Zweck als zur Vorbeugung, Diagnose, Behandlung oder Heilung von Krankheiten vorgenommen werde. Das Einsetzen der Spirale dagegen diene nur der Vorbeugung vor ungewollten Schwangerschaften.
Auch andere Maßnahmen der Empfängnisverhütung sind von dieser Definition der umsatzsteuerpflichtigen Tätigkeit erfasst und gilt etwa auch für das Verschreiben der Pille.
Praxistipp:
Gynäkologen sollten bei Privatpatienten die Umsatzsteuer auf der Rechnung für Maßnahmen der Empfängnisverhütung ausweisen. Bei gesetzlich Versicherten gestaltet sich die Abrechnung schwieriger, so dass hier genau untersucht werden muss, wie im Einzelfall zu verfahren ist. Es empfiehlt sich hier, fachkundige Hilfe in Anspruch zu nehmen, um Nachteile zu vermeiden.
Urteil des Finanzgerichts Hessen, Az.: 6 K 1378/06
Honorarvereinbarung zur Erlangung eines früheren OP-Termins wirksam
In heutigen Zeiten kommt es häufig vor, dass GKV-Patienten zur Erlangung eines früheren Behandlungs- oder OP-Termins bereit sind, sich privatärztlich behandeln zu lassen.
Da der Arzt bei GKV-Patienten grundsätzlich lediglich berechtigt ist, gegenüber der Krankenkasse, nicht aber gegenüber dem Patienten abzurechnen, ist die Frage zu klären, wann eine Vereinbarung wirksam geschlossen worden ist.
Das Landgericht Traunstein hatte am 6.12.2006 (Az. 3 S 1543/06) über folgende Formulierung zu entscheiden:
“Für die von mir gewünschte ärztliche Behandlung erkläre ich mich einverstanden, dass Herr Dr. med. XXX mir eine nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte und deren Sätzen erfasste Privatliquidation stellt”
Ohne diese Vereinbarung hätte die Patientin einen Termin in einem Jahr erhalten. Nach Abschluss der Vereinbarung erhielt sie einen Termin in drei Monaten, da es dem Arzt möglich war, die Behandlung an einem für Privatpatienten freigehaltenen Termin durchzuführen.
Das Gericht hat diese Verfahrensweise für zulässig erklärt und die Patientin zur Bezahlung der Privatliquidation verurteilt.
Gemäß § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä besteht die Möglichkeit, einen privaten Vergütungsanspruch zu erwirken, wenn der GKV-Patient vor Beginn der Behandlung schriftlich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden, was hier vorliegend geschehen war.
Es ist auch nicht so, dass die Patientin keine andere Wahl hatte und sie eben nicht ausdrücklich nach der privatärztlichen Behandlung verlangt hat.
Die Beklagte wollte unbedingt einen schnellstmöglichen Behandlungstermin. Dieses Ziel war ihr soviel wert, dass sie bereit war, die hierfür anfallenden Kosten zu tragen. Dies reicht für das Verlangen im Sinne der Vorschrift aus. Der Patientin stand es jederzeit frei, sich anderweitig behandeln zu lassen.
Tipp: Wenn die im Urteil angesprochenen Maßstäbe in der Praxis umgesetzt werden, steht einer zulässigen und erfolgreichen Privatliquidation nichts im Wege.