Archiv für die Kategorie „Honorarthemen“

Hin und wieder wird in den Medien berichtet, zu welchen Preisen medizinische Behandlungen im Ausland angeboten werden und wie Patienten diese Form des “Tourismus” absolvieren.

Jetzt hat das Bundessozialgericht über die Frage zu entscheiden gehabt, ob eine Patientin einen Zuschuss ihrer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung für einen im Ausland beschafften Zahnersatz erhalten kann. Diesen Beitrag weiterlesen »

Das Deutsche Ärzteblatt hat eine Entscheidung des Bundessozialgerichts veröffentlicht, auf die ich an dieser Stelle hinweisen möchte. Es ging in diesem Fall um die Vergütung von Behandlungsmaßnahmen bei Personen, die über keinen Krankenversicherungsschutz verfügen. Das Gericht erklärte, dass in Eilfällen das Sozialamt die Behandlungskosten zu übernehmen habe.

Den vollständigen Artikel finden Sie hier

Vor kurzem hat jeder Arzt die Mitteilung über das Regelleistungsvolumen (RLV) seiner Praxis für das zweite Quartal 2009 erhalten. Ob dieses neue Vergütungssystem gerecht und angemessen ist, wird im Moment insbesondere auf politischer Ebene heftig diskutiert. Aber gerade beim täglichen Umgang mit diesem neuen Konstrukt ist Sorgfalt und Umsicht geboten.

Speziell in Sachsen sind die Mitteilungen zu den RLV erst Ende März 2009 erfolgt. Kurz zuvor erhielten die betreffenden Ärzte Post von Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Darin wurde mitgeteilt, dass die RLV zwar nicht, wie vom Gesetz vorgeschrieben 4 Wochen vor Beginn des Quartals übersandt werden können, dies aber ohne rechtliche Folgen sei. Zudem wurde in Aussicht gestellt, dass entsprechende Widersprüche abschlägig verbeschieden werden, da eben keine Rechtsverletzung vorliege.

Hintergründe:

Gemäß § 87b Abs. 5 SGB V ist die KV verpflichtet, die Zuweisung der RLV spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des Regelleistungsvolumens mitzuteilen.

Die KV Sachsen vertritt ebenso wie die Rechtsabteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) die Rechtsauffassung, dass es sich bei dieser Frist um eine reine Ordnungsbestimmung handelt, die keine Rechtsfolgen auslöst.

Dieser Auffassung ist aus folgenden Gründen unzutreffend.

In § 87b Abs. 5 SGB V steht explizit, dass bei einer nicht rechtzeitigen Mitteilung der RLV vor Beginn des Geltungszeitraums das bisherige dem Arzt oder der Arztpraxis zugewiesene Regelleistungsvolumen vorläufig fortgilt. Zu den Rechtsfolgen bestimmt das Gesetz, dass Zahlungsansprüche, die aus einem zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesenen höheren Regelleistungsvolumen resultieren, rückwirkend zu erfüllen sind. Daraus lässt sich im Umkehrschluss aber auch entnehmen, dass bei einer verspäteten Mitteilung Zahlungsansprüche aus dem weiterhin geltenden höheren RLV zu erfüllen sind.

Ein weiteres Argument ergibt sich aus der Zusammenschau aller rechtlichen Regelungen zur vertragsärztlichen Versorgung. Im System der vertragsärztlichen Versorgung treffen die Beteiligten umfangreiche Rechte und Pflichten. Gerade die Pflichten der Vertragsärzte werden peinlich genau überwacht und von den Vertragsärzten auch eingehalten, um Rechtsnachteile durch Verspätungen etc. zu vermeiden. Die gleichen Maßstäbe gelten auch für die übrigen Beteiligten in diesem System und damit insbesondere auch für die KVen. Vor diesem Hintergrund handelt es sich nicht nur um bloße Ordnungsvorschriften, sondern eben gerade um Fristen, bei deren Versäumung Rechtsfolgen entstehen, die das SGB V selbst benennt.
Was tun?

Lassen Sie Ihre RLV-Mitteilung rechtlich überprüfen. Beachten Sie die 4-Wochenfrist ab Zustellung dieses Bescheides. Innerhalb dieser Frist kann und sollte individuell geprüft werden, ob die Einlegung eines Widerspruchs geboten ist.

Behauptet ein Patient einen Behandlungsfehler, ist dies für jeden Arzt unangenehm. Neben zusätzlichen Auseinandersetzungen mit dem (ehemaligen) Patienten, kann dies auch weitreichende finanzielle Folgen haben. In einer aktuellen Entscheidung des Oberlandesgerichts Oldenburg (27.02.2008, Aktenzeichen 5 U 22/07) kommt das Gericht zu dem Ergbnis, dass einem Privatpatienten die Behnadlungskosten zurück zu zahlen sind.

Der Fall:

Die klagende Patientin erhielt von ihrem Zahnarzt zwei Brücken eingesetzt. Hierfür zahlte Sie ein Honorar  von 7.240,56 Euro. Nach Beendigung der Behandlung  war der Klägerin eine der Brücken herausgefallen. Sie wandte sich nun an einen anderen Zahnarzt. Dieser stellte diverse Mängel fest. Die Klägerin verlangte deshalb die Rückerstattung des gezahlten Honorars. Der Zahnarzt lehnte eine Zahlung  ab, weil kein Behandlungsfehler vorgelegen und die Klägerin ihm keine Gelegenheit zur Nachbesserung gegeben habe.

Die Entscheidung:

Seit einer Gerichtsentscheidung aus dem Jahre 1974 geht die herrschende Meinung in der Rechtsprechung und der juristischen Literatur davon aus, dass es sich bei einem auf eine zahnprothetische Behandlung gerichteten Vertrag um einen Dienstvertrag handelt. Im Dienstvertragsrecht sind andere Regelungen zur den Pflichten im Falle einer fehlerhaften Leistungserbringung zu beachten, als dies etwa bei Werkverträgen der Fall ist.

Der Patient kann deshalb von seinem Arzt die Kosten ersetzt verlangen, die er für die Behebung der Mängel aufwenden muss, soweit sie objektiv erforderlich waren. Das OLG Oldenburg erklärte im hier entschiedenen Fall, dass es zudem anerkannt ist, dem Patienten alternativ ein Anspruch auf Rückerstattung des bereits gezahlten Honorars zu gewähren, soweit der Zahnersatz für ihn aufgrund eines Behandlungsfehlers unbrauchbar ist. Eine solche “Unbrauchbarkeit” liege vor, wenn eine Mängelbeseitigung nicht möglich ist, sondern eine Neuanfertigung aus zahnmedizinischen Gründen erforderlich ist.

Nach Beendigung der Behandlung stehe dem Zahnarzt zudem kein Recht zu, Nachbesserungsmaßnahmen vorzunehmen.

Auch wenn dies im entschiedenen Fall keine Rolle spielte, erklärte das Gericht, dass der Patient im Wege einer  Schadensminderungspflicht verpflichtet sein kann, ein Mängelbeseitigungsangebot des Zahnarztes anzunehmen.

Praxistipp:

In jedem Fall ist es empfehlenswert, durch sorgfältiges Arbeiten und entsprechende Dokumentation Beanstandungen vorzubeugen. Im Falle einer Beanstandung nach Abschluss der Behandlung sollte in einem Gespräch mit dem Patienten erörtert werden, ob tatsächlich ein Behandlungsfehler vorliegt. Dabei sollten die Möglichkeiten einer Nachbesserung in Erwägung gezogen werden.

Durch ein engmaschiges Recall-System können mögliche Veränderungen an erbrachten Leistungen überwacht werden. Dies kann unter Umständen Beanstandungen vorbeugen.

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 10.12.2008 (Aktenzeichen B 6 KA 37/07 R) eine Entscheidung zu Abrechnung von Leistungen bei gesetzlich Versicherten durch Dritte gefällt, die enorme Reichweite hat und an vielen Punkten die Notwendigkeit zur Änderung der bisherigen Verfahrensweise in der Praxis erforderlich werden lässt.

Der Fall:

Ein Krankenhausträger hatte ambulante Notfallbehandlungen erbracht. Die Abrechnung musste gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung erfolgen. Die erforderlichen Patienten- und Leistungsdaten wurden an eine privatärztliche Abrechnungsstelle weitergeleitet. Diese Einrichtung übernahm für das Krankenhaus die Abrechnung. Die Patienten hatten jeweils vor der Behandlung eine Erklärung unterschrieben, die das Einverständnis zur Verarbeitung dieser Daten durch die privatärztliche Abrechnungsstelle enthielt. Diese Erklärung war  jederzeit widerruflich. Das Krankenhaus selbst besaß infolge dieses “Outsourcings” kein geeignetes Personal für die Durchführung dieser Abrechnungen. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung lehnte im Jahr 2005 die weitere Vergütung für die hier beschriebene Abrechnungsweise für Notfallbehandlungen ab. Infolge einer gerichtlichen einstweiligen Anordnung wurde die KV jedoch verpflichtet, bis zur rechtskräftigen Entscheidung des Rechtsstreits solche Abrechnungen weiter zu honorieren.

Die Entscheidung:

Die Vorinstanzen hatten jeweils die Rechtsauffassung des Krankenhauses bestätigt und der Klage auf weitere Vergütung der auf diese Weise erstellten Rechnungen stattgegeben. Das BSG stellte sich dem entgegen und wieß die Klage ab. Bisher sind lediglich Pressemitteilungen verfügbar, so dass eine Auswertung und Bewertung der im Urteil enthaltenen Argumente  nicht möglich ist. Die bisher veröffentlichten Meldungen enthalten lediglich den Hinweis, dass nach den Bestimmungen der gesetzlichen Krankenversicherung eine Weitergabe der Patientendaten unzulässig sei. Dies gelte nach der Rechtsauffassung des BSG auch dann, wenn die Patienten in die Weitergabe ihrer Daten eingewilligt haben.

Ausblick:

Dem Gericht war bewusst, dass mit dieser Entscheidung die Abrechnungsmodalitäten in einer Vielzahl von Fällen geändert werden müssen. Das Gericht erklärte deshalb, dass eine Umsetzung der Aussagen des Urteils erst zum 30.06.2008 zu erfolgen habe. Bis zu diesem Zeitpunkt hätten die KVen die bisherige Verfahrensweise noch zu akzeptieren.

Bereits jetzt sollte jeder Leistungserbringer genau prüfen, ob er von der Reichweite dieser Entscheidung betroffen ist. Eine rechtzeitige  rechtliche Überprüfung der Zulässigkeit der eigenen Abrechnungsweise ist deshalb dringend zu empfehlen.