Die entschied das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen mit Urteil vom 18.08.2011 (L 3 KA 29/11 B ER).

Der Sachverhalt:

Im Jahr 2003 nahm Kläger als Facharzt für Chirurgie an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Aufgrund der Überschreitung der Richtgrößen für Arzneimittel um mehr als 25 % leitete die Prüfungsstelle eine Richtgrößenprüfung ein, in dessen Folge gegen den Chirurgen einen Nettoregress in Höhe von 28.848,76 Euro festgesetzt wurde.

Im Wege des Widerspruchs wehrte sich der Arzt gegen den Regress und führte zur Begründung der Richtgrößenüberschreitung unter anderem Praxisbesonderheiten im Bereich der Sportmedizin an.

Der Beschwerdeausschuss half dem Widerspruch teilweise ab und erkannte die Verordnung der auf die Behandlung von Sportverletzungen gerichteten Medikamente zu 50 % als Praxisbesonderheiten an.

Gegen diesen Bescheid ging der Arzt gerichtlich weiter vor.

Die Entscheidung:

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen stellte mit Beschluss vom 18.08.2011 (L 3 KA 29/11 B ER) die Rechtswidrigkeit des Richtgrößenregresses fest. Die Praxisbesonderheiten seien darin nur in unzutreffender Weise berücksichtigt worden.

Seine Entscheidung begründete das Gericht wie folgt:

Nachdem der Beschwerdeausschuss das Vorliegen von Praxisbesonderheiten bejaht hatte, hätte er den hierdurch gerechtfertigten Verordnungsumfang quantifizieren müssen, um eine Richtgrößenüberschreitung festzustellen und ggfs. einen Regressbetrag festzusetzen.

Sei eine genaue Berechnung des auf die Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich, so habe der Beschwerdeausschuss ihn einzelfallbezogen zu schätzen.

Im vorliegenden Fall hatte der Beschwerdeausschuss den durch die Praxisbesonderheit “Sportverletzungen” entfallenden Verordnungsaufwand auf 50 % des Verordnungsvolumens geschätzt, welches auf die von dem Arzt genannten Arzneimittel Bextra, Celebrex, Vioxx, Mydocalm und Doc-Salbe entfiel. Zur Begründung teilte er mit, die Anerkennung erfolge lediglich anteilig, weil die Verordnung dieser Präparate grundsätzlich keine Besonderheit in der Fachgruppe der Chirurgen darstelle.

Diese Begründung sei von dem Beschwerdeausschuss bereits in der Vergangenheit undifferenziert in einer Vielzahl von Fällen eingesetzt worden, und zwar unabhängig von der Fachgruppe und der jeweils geltend gemachten Besonderheit.

Ein solches Vorgehen erkannte das Gericht für rechtswidrig. Es werde damit keine einzelfallbezogene Lösung vorgenommen, sondern ein genereller Grundsatz angewandt werde, wonach die gehäufte Verordnung von nicht fachgruppenfremden Präparaten immer nur zur Hälfte als Praxisbesonderheit anerkannt werden könne.

Um die Quantität der Praxisbesonderheit zu ermitteln, sei zwischen der Höhe des Anteils an Sportverletzungen an den von der Vergleichsgruppe der Chirurgen behandelten Indikationen mit dem im Einzelfall geltend gemachten Anteil zu vergleichen, so das Gericht.

Der Beschwerdeausschuss hatte letztlich eine nachvollziehbare einzelfallbezogene Quantifizierung der von ihm anerkannten Praxisbesonderheit nachzuholen.

Praxistipp:

Für die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten obliegt zunächst dem Arzt die Darlegungslast, d.h. er muss dem zuständigen Ausschuss spezielle Strukturen seiner Praxis aufzeigen, die eine Praxisbesonderheit rechtfertigen. Dieser Darlegungslast kann er genügen indem er etwa die bei ihm schwerpunktmäßig behandelten Erkrankungen aufzählt und mitteilt, welcher Prozentsatz seiner Patienten jeweils zuzuordnen ist. Zudem sollte er den Aufwand an erforderlichen Arzneimitteln aufführen.

Wollen Sie Praxisbesonderheiten geltend machen, ist eine genaue Prüfung Ihrer Verordnungsdaten-ggfs. mit fachkundiger Unterstützung im Medizinrecht- unerlässlich. Trotz des hohen zeitlichen (und nervlichen) Aufwandes sollten Sie diese Arbeit nicht scheuen. Ist eine Praxisbesonderheit einmal anerkannt worden, gilt sie auch für die folgenden Jahre fort.

Der Fall:

Wegen Schmerzen im Mundbereich stellte sich die Patientin zur zahnärztlichen Behandlung vor, zu deren Beginn eine Gebührenvereinbarung unterschrieben wurde. Der Zahnarzt behandelte die Patientin in der Folgezeit an 12 Behandlungstagen. Im Anschluss wurde ein Heil- und Kostenplan für die Vorsorgung eines Zahnes mit einer Krone erstellt. Die Patientin brach nunmehr die Behandlung ab.

Die Rechnung für die zahnärztliche Leistung über 3.419,16€ zahlte die  Patientin trotz mehrfacher Mahnung nicht. Daraufhin wurde vor dem Amtsgericht Düsseldorf Honorarklage gegen die Patientin erhoben.

Im Verfahren verteidigte sich die beklagte Patientin mit dem Argument, die Behandlung an 12 Tagen sei nicht erforderlich gewesen. Der Zahnarzt habe ihr gegenüber lediglich die Erforderlichkeit einer Wurzelkanalbehandlung erwähnt. Hinsichtlich der vorgenommenen Abdrücke habe er ihr den Grund der zahnärztlichen Maßnahme nicht genannt.

Die weiteren Behandlungsmaßnahmen seien nicht indiziert und erforderlich gewesen.

Des Weiteren trug sie vor, der Zahnarzt habe sich die Honorarvereinbarung ohne Erläuterung unterschreiben lassen und die Durchführung der Behandlung von der Untereichung abhängig gemacht.

Die Entscheidung:

Das Gericht gab der Klage in vollem Umfang statt und verurteilte die Patientin zur Zahlung der zahnärztlichen Vergütung.

Zur Begründung führte es aus, zwischen der Patientin und dem Zahnarzt sei ein wirksamer Behandlungsvertrag zustande gekommen. Die Patientin habe den Zahnarzt beauftragt, die durch ihr Beschwerdebild und ihren zahnmedizinischen Krankheitszustand indizierten Maßnahmen zu ergreifen. Dies ergebe sich aus der Auslegung des Patientenwillens nach Treu und Glauben unter Berücksichtigung der Verkehrsanschauung.

Der Behandlungsvertrag sei auch nicht dadurch beschränkt worden, dass die Patientin lediglich über die Durchführung einer Wurzelkanalbehandlung unterrichtet wurde.

Es sei davon auszugehen, dass ein Patient grundsätzlich, wenn er eine Behandlung wünscht, verbindlich sämtliche medizinisch indizierten Maßnahmen und damit die zu der Herstellung seiner Gesundheit erforderlichen Maßnahmen beauftragt.

Eine Ausnahme davon würde nur gelten, wenn der Patient den gewünschten Leistungsumfang ausdrücklich auf bestimmte Behandlungsmaßnahmen beschränkt und zudem das Risiko des mangelnden Behandlungserfolges ausdrücklich auf sich nimmt.

Weiterhin sei die Gebührenvereinbarung wirksam als Individualvereinbarung getroffen worden. Für den Charakter einer Individualvereinbarung sei es nicht erforderlich, dass der Inhalt der Vereinbarung tatsächlich zur Disposition gestellt werde.

Die Vereinbarung sei auch nicht wegen der Drohung, trotz Schmerzen ohne Vergütungsvereinbarung nicht mit der Behandlung zu beginnen, anfechtbar. Der Beklagten habe die Möglichkeit, einen anderen Behandler zu anderen Vergütungskonditionen aufzusuchen, offen gestanden.

Praxistipp:

Der Behandlungsvertrag umfasst alle medizinisch indizierten Maßnahmen, die zur Behandlung des Krankheitszustandes erforderlich sind. Lassen Sie sich nicht von Zurückweisungen einzelner Rechnungsposten durch den Patienten verunsichern. Erheben Sie notfalls Honorarklage. Im Prozess hat der Patient die Beschränkung des Behandlungsumfangs zu beweisen.

Im Übrigen bietet es sich an, vorab eine klare Linie für die Praxis und alle Behandler festzulegen, eindeutige Behandlungsverträge, Honorarvereinbarungen etc. zu verwenden, um aufkommende Streitigkeiten rechtssicher zu vermeiden.

Die Vier- Wochen- Frist für die Übermittlung der Regelleistungsvolumen, steht nicht im Belieben der kassenärztlichen Vereinigungen. Spätestens vier Wochen vor Quartalsbeginn müssen die Bescheide (bzw. Mitteilungen) dem Arzt bekannt gegeben sein. Erfolgt die Zuweisung an den niedergelassenen Arzt zu spät, gilt das bisherige RLV vorläufig fort.

Im konkreten Fall bekam eine radiologische Gemeinschaftspraxis für das dritte Quartal 2010 eine verspätet erlassene RLV- Zuweisung. Aufgrund der tatsächlichen Fallzahlen im dritten Quartal 2009 betrug diese rund 28 000€. Die Ärzte verlangten dagegen ein RLV in Höhe des Fachgruppendurchschnitts, mindestens jedoch den gleichen Betrag wie für das zweite Quartal 2010. Die Ärzte und die KV schlossen darüber einen Vergleich von 54 000€.

Praxistipp:

Lassen Sie Ihre RLV-Mitteilung rechtlich überprüfen. Nicht nur die hier beschriebenen Probleme bei der ggf. verspäteten Mitteilung der Regelleistungsvolumen, sondern eine Vielzahl anderer Themen lassen sich so rechtzeitig klären. Auch kann so ermittelt werden, ob ein weiteren Vorgehen überhaupt sinnvoll ist.

Der Fall:

Ein Berufsverband von Dermatologen bewarb auf seiner Internetseite eine europaweite Aufklärungskampagne zur Hautkrebsvorsorge. Die Seite war so gestaltet, dass einzelne Mitglieder Angebote der eigenen Praxis einstellen konnten. Ein Arzt bot hier nun an, Patienten zu einem bestimmten Datum kostenlos auf Hautkrebs zu untersuchen, zum Zwecke der Vorsorge zu beraten und die gewonnenen Daten kostenlos im Computer zu dokumentieren, wenn es sich um auffällige Befunde handelte.

Die hiergegen gerichtete Abmahnung von Berufskollegen ist Gegenstand des Klageverfahrens.

Die Entscheidung:

Das Landgericht Berlin wies die Klage ab und erklärte die in der Abmahnung enthaltene Unterlassungsaufforderung für rechtmäßig.

Der Arzt hatte sich im Verfahren damit verteidigt, dass er davon ausgehe, dass das Angebot eines kostenlosen Hautkrebs-Screenings nicht unzulässig sei. Die Berufsordnung sei nicht anwendbar, weil ein Patientenvertrag nicht zustande komme. Jedenfalls werde die Gebührenordnung (GOÄ) nicht unlauter unterschritten, weil ein auf einen Tag und wenige Stunden beschränktes Angebot im Rahmen einer europaweit ausgeschriebenen Kampagne zulässig sein müsse.

Dieser Argumentation folgte das Gericht nicht.

Ein Patient, der sich in eine ärztliche Praxis begibt, um dort eine als kostenlos bezeichnete Vorsorgeuntersuchung machen zu lassen, will nicht nur eine unverbindliche Meinung hören, sondern erwartet eine ärztliche Diagnose nach allen Regeln der ärztlichen Kunst. Weil so ein Patientenvertrag zustande kommt, ist der Arzt nach § 12 der ärztlichen Berufsordnung verpflichtet, seine Leistungen nach Maßgabe der GOÄ abzurechnen. Das Angebot einer “kostenlosen Vorsorgeuntersuchung” ist daher auch dann im Sinne von §§ 3, 4 Ziff. 11 UWG unlauter, wenn es von Berufsverbänden im Rahmen einer europaweiten Aufklärungskampagne ausdrücklich unterstützt und gefördert wird.

Die Berufsordnung schreibt vor, dass ärztliche Leistungen stets nach der GOÄ vergütet werden müssen. Eine Unterschreitung der Gebühren oder das Angebot kostenloser Behandlungen verstößt damit gegen das ärztliche Berufsrecht und ist überdies wettbewerbswidrig. Die hierin liegende Aufforderung an die Patienten, den Arzt nicht nach Qualitäts- sondern ausschließlich nach Preiskriterien auszusuchen ist unlauter.

Praxistipp:

Seien Sie kreativer! Es gibt zahlreiche Möglichkeiten der Patientengewinnung, ohne sich allein auf das Preisargument zu konzentrieren. Oftmals wird dies auch von den Patienten gar nicht gewollt, so dass die Entwicklung anderer Wege aussichtsreicher ist.

Das Krankenhaus darf eine andere Stelle mit der Verarbeitung und Nutzung der für die Abrechnung von im Notfall erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen mit der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlichen personenbezogenen Daten beauftragen; § 291a bleibt unberührt § 80 des Zehnten Buches ist anzuwenden; Auftraggeber und Auftragnehmer unterliegen der Aufsicht der nach § 38 des Bundesdatenschutzgesetzes zuständigen Aufsichtsbehörde Der Auftragnehmer darf diese Daten nur zu Abrechnungszwecken verarbeiten und nutzen Gehört der Auftragnehmer nicht zu den in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen, gilt diese Vorschrift für ihn entsprechend; er hat die technischen und organisatorischen Maßnahmen nach § 78a des Zehnten Buches zu treffen.

Problem: Diese Regelung trat am 30.06.2010 außer Kraft.

Die (wiederum vorübergehende) Lösung: Mit dem Gesetz zur Änderung krankenversicherungsrechtlicher und anderer Vorschriften vom 24.07.2010 wurde diese Befristung bis zum 01.07.2011 verlängert.

Eine endgültige Lösung steht nach wie vor aus. Unabhängig hiervon ist es erforderlich, dass Ärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser, die die Hilfe von externen Abrechnungsstellen in Anspruch nehmen, eine Einwilligung des Patienten zur Datenweitergabe einholen, um nicht gegen die Schweigepflicht zu verstoßen.  Ebenfalls sind die Vorgaben des Bundesdatenschutzgesetzes bei der Weitergabe der Daten zu beachten.